San Paolo: la segnalazione di una provetta mancante nel reparto di procreazione assistita mette in luce, più di ogni altra cosa, che la sicurezza delle tecniche di fecondazione non è soltanto tecnologia ma attenzione ai dettagli operativi.
Non è questo il luogo per attribuire colpe: la presunzione d’innocenza vale per tutti e ogni anomalia va chiarita con indagini e controlli. Detto questo, lo scambio denunciato agisce come una lente su punti critici che si ripetono in molti reparti analoghi, dove la vita delle coppie passa attraverso etichette, registri e passaggi di mano.
La catena di custodia degli embrioni è un percorso fatto di tappe precise: prelievo, identificazione, conservazione in azoto liquido, trasferimento in sala, registrazione digitale e riconsegna. In ciascuna di queste fasi possono annidarsi errori banali ma drammatici: etichette apposte male o scollate, doppie registrazioni discordanti, assenza di riconoscimento incrociato a due operatori, o sistemi informatici che non aggiornano in tempo reale le disponibilità del cryo-contenitore. Anche la gestione dei turni e le procedure di passaggio tra team sono momenti a rischio quando non esiste un protocollo stringente di verifica in uscita e in entrata.
Un’altra falla possibile riguarda le infrastrutture di sicurezza: telecamere nelle aree di stoccaggio, controllo degli accessi, inventari fisici periodici e sistemi di allerta per variazioni di temperatura o spostamenti non autorizzati. Non meno importante è la formazione del personale: una cultura della sicurezza che preveda simulazioni, error reporting non punitivo e audit esterni riduce significativamente il rischio di eventi che mettono in crisi la fiducia dei pazienti.
Il caso San Paolo, che interessa anche l’ASL Napoli 1 in ambito di vigilanza, dovrebbe dunque spingere verso due interventi concreti e compatibili con la prudenza: verifiche ispettive indipendenti e un piano urgente di rafforzamento delle procedure operative. Non si tratta solo di trovare la provetta mancante ma di ricostruire un sistema che renda improbabile il ripetersi di errori.
Chi è in attesa sa bene quanto peso abbia ogni passaggio; le istituzioni locali e i centri sanitari hanno il dovere di restituire sicurezza con rapidità e chiarezza, senza spettacolo ma con misure concrete. Nel frattempo la cautela resta la bussola: indagini e controlli dovranno accertare fatti e responsabilità, preservando la riservatezza delle coppie coinvolte.